Voraussetzungen für Leistungen

Information und Auskunft

Gerne informiert Sie Ihre Pflegekasse nicht nur über alles Nähere zur Pflegeversicherung, sondern z. B. auch über

  • Leistungen und Hilfen anderer Träger
  • Angebote zur Unterstützung im Alltag
  • integrierte Versorgungsformen und
  • die ärztliche, fachärztliche und zahnärztliche Versorgung sowie die Arzneimittelversorgung in stationären Einrichtungen
  • die Förderung der Selbsthilfe

Bitte Antrag stellen

Wenn Sie noch keine Leistungen beziehen, dann stellen Sie bitte rechtzeitig einen Antrag; eine ärztliche Bescheinigung ist dazu nicht erforderlich. Die Leistungen beginnen, wenn alle Voraussetzungen vorliegen; wird der Antrag nicht in dem Kalendermonat, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, sondern später gestellt, leistet unsere Pflegekasse ab Beginn des Monats der Antragstellung. Wenn Sie rechtzeitig tätig werden, können Nachteile vermieden werden. Für den „Entlastungsbetrag“ von 125 Euro monatlich reichen Sie entsprechende Belege zur Erstattung von Kosten ein.

Unverzüglich nach Eingang des Antrags informieren wir Sie über Ihren Anspruch auf unentgeltliche Pflegeberatung (ggf. den nächstgelegenen Pflegestützpunkt), über die Vorteile eines individuellen Versorgungsplans sowie über eine Vergleichsliste der Leistungen und Vergütungen zugelassener Pflegeeinrichtungen (einschl. Betreuungs-/Entlastungsangebote). Unter Angabe einer Kontaktperson wird ein Beratungstermin innerhalb von zwei Wochen angeboten; auf Wunsch des Versicherten findet er in seiner häuslichen Umgebung statt. Die Pflegeberatung erfolgt grundsätzlich auch bei Anträgen auf weitere Leistungen; sie kann auf Wunsch durch digitale Angebote ergänzt werden.

Die Pflegekasse teilt ihre Entscheidung in der Regel innerhalb von 25 Arbeitstagen nach ­Antragseingang mit und übermittelt das Gutachten über die Pflegebedürftigkeit. Werden Präventions- bzw. Rehabiliationsmaßnahmen sowie (Pflege-)Hilfsmittel empfohlen, wird über das weitere Verfahren informiert.

Vorversicherungszeit

Die Vorversicherungszeit beträgt grundsätzlich zwei Jahre innerhalb von zehn Jahren vor der Antragstellung. Es gilt sowohl die eigene Versicherung als auch die Familienversicherung, für Kinder liegt sie vor, wenn ein Elternteil sie erfüllt. Zeiten, die bis zum Beginn der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung ­ununterbrochen in der privaten Pflegeversicherung zurückgelegt worden sind, werden angerechnet. Hat der Versicherte die zum Zeitpunkt der Antragstellung erforderliche Vorversicherungszeit nicht erfüllt, beginnen die Leistungen, sobald die Vorversicherungszeit erfüllt wird. Die Pflegekasse berät, wann ggf. ein neuer Antrag gestellt werden kann.

Pflegebedürftigkeit und Pflegegrade?

Pflegebedürftig sind Personen mit gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen. Maßgebend sind ­folgende Bereiche:

  • Mobilität (z. B. Positionswechsel im Bett, Umsetzen, Fortbewegen, Treppensteigen)
  • kognitive/kommunikative Fähigkeiten (z. B. Erkennen von Personen, Orientierung, Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen, Verstehen von Sachverhalten und Aufforderungen)
  • Verhaltensweisen (z. B. Verhaltensauffälligkeiten, Abwehr, Antriebslosigkeit)
  • Selbstversorgung (z. B. Körperpflege, Ankleiden, Ernährung, Benutzen einer Toilette)
  • Krankheiten/Therapien (z. B. Injektionen, Me­di­kamente, Wundversorgung, Arzt­besuche)
  • Alltagsleben (z. B. Gestaltung des Tagesablaufs, Kontakte, Sichbeschäftigen)

Maßgebend sind nicht Pflegeminuten! Entscheidend ist die gutachterliche Einschätzung der Fähigkeiten, also der Grad der Selbstständigkeit, das heißt, wie jemand den Alltag meistern kann. Beispiele: Für das Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs oder die Gestaltung des Tagesablaufs oder das ­Waschen des Oberkörpers oder für das Essen werden die Kriterien „selbstständig (0), überwiegend selbstständig (1), überwiegend unselbstständig (2), unselbstständig (3)“ mit Punkten (in Klammern) bewertet. Gewichtet über alle sechs Bereiche ergeben sie schließlich den individuellen Pflegegrad.

Außerdem wird festgestellt, ob schwerste Beeinträchtigungen vorliegen, die einen außergewöhnlich hohen Hilfebedarf erfordern.

Die Pflegekasse beauftragt unverzüglich nach Eingang des Antrags auf Leistungen den unabhängigen Medizinischen Dienst. Dieser (ggf. ein anderer unabhän­giger Gutachter) prüft, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt, welcher Pflegegrad zutrifft und stellt den Umfang der Pflegetätigkeit der Pflegeperson(en) fest. Dabei werden auch Beeinträchtigungen von außerhäuslichen ­Aktivitäten und Haushaltsführung festgestellt; ­außerdem ob Leistungen zur Prävention/­Rehabilitation sowie (Pflege-)Hilfsmittel ­erforderlich sind.

Fünf Pflegegrade

Beeinträchtigungen Pflegegrad
gering 1
erheblich 2
schwere 3
schwerste 4
schwerste (besondere Anforderungen) 5

Die Untersuchung erfolgt in der Regel im Wohnbereich des Versicherten. Besondere Fristen gelten bei einem Aufenthalt im Krankenhaus zur Sicherstellung der Weiterversorgung und im Zusammenhang mit der (Familien-)Pflegezeit.

Das Gutachten ist wesentliche Grundlage für eine umfassende Beratung und Versorgung.

Aufenthalt im Ausland?

Der Anspruch auf Leistungen ruht grundsätzlich, solange sich Versicherte im Ausland aufhalten. Bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt, zum Beispiel durch Urlaub, werden folgende Leistungen bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr fortgezahlt: das Pflegegeld oder, bei Begleitung durch eine professionelle Pflegekraft, auch die Pflegesachleistung (einschl. Kombinationsleistung). Bei einer mitreisenden oder vor Ort befindlichen ­Ersatzpflegekraft gilt dies auch für Verhinderungspflege.

Bei (gewöhnlichem) Aufenthalt/Wohnort in ­einem Mitgliedsstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Europäischen Wirtschaftsraums (Island, Liechtenstein und Norwegen) oder in der Schweiz bzw. im Vereinigten Königreich/Nordirland besteht Anspruch auf Pflegegeld auch über sechs Wochen hinaus, eine Versicherung in der deutschen Pflegeversicherung vorausgesetzt; dies gilt entsprechend für die Verhinderungspflege und das Pflegeunterstützungsgeld. Pflegesachleistungen sind möglich, wenn sie nach dem Recht des Aufenthaltsstaates vorgesehen sind (ggf. Anrechnung auf das Pflegegeld).

Andere Leistungsträger

Den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gehen zum Beispiel die Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XIV, aus der gesetzlichen Unfallversicherung und der Unfallversorgung vor. Umgekehrt sind die Leistungen der Pflegeversicherung gegenüber den Fürsorgeleistungen, zum Beispiel nach dem SGB XII, vorrangig. Im Rahmen der Eingliederungshilfe werden die Leistungsansprüche abgegrenzt.

Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit oder Pflege Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, erhalten die jeweils zustehenden Leistungen zur Hälfte; dies gilt für die Beiträge entsprechend.