Unfallfragebogen - BKK SBH - Krankenkasse Schwarzwald-Baar-Heuberg

Bei Arbeitsunfall – Wegeunfall – Schulunfall – Kindergartenunfall - Kinderhortunfall
Wo ereignete sich der Unfall?

(Betrieb, Schule, Lehranstalt, Kindergarten, Kinderhort)

Name und Anschrift des Betriebes, Schule usw.:*

Zuständige Berufsgenossenschaft:*

Auf welchem Weg ereignete sich der Unfall?*

auf direktem Wege zur/von der Arbeitsstelle

auf dem Wege zur/von der Schule/Universität

auf einem Betriebs- /Dienstweg

auf dem Weg zum/vom Kindergarten

Bei Verkehrsunfall

Art des Fahrzeuges?*

Polizeiliches Kennzeichen?*

Fahrer beim Unfall?*

Anschrift des Fahrers?*

Halter des Fahrzeuges?*

Anschrift des Halters?*

Haftpflichtversicherung?*

Vers. bzw. Schadensnummer?*

zum Unfallbeteiligten

Art des Fahrzeuges?*

Polizeiliches Kennzeichen?*

Fahrer beim Unfall?*

Anschrift des Fahrers?*

Halter des Fahrzeuges?*

Anschrift des Halters?*

Haftpflichtversicherung?*

Vers. bzw. Schadensnummer?*

Bei Unfall durch öffentliche Verkehrsmittel

Verkersmittel*

Bus

Straßenbahn

Eisenbahn

Linie*

Fahrtrichtung*

Verkehrsgesellschaft*

Unfall bei oder im Zusammenhang mit einer Pflegetätigkeit im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes

Wer wurde gepflegt?*

Name, Anschrift

Pflegekasse des Gepflegten*

Bei Unfall durch Eis- oder Schneeglätte

Bei Sportunfall

War ein anderer am Unfall beteiligt?*

nein

ja

Bekommen Sie eine Vergütung von mehr als 250 € netto pro Monat für Ihre sportlichen Aktivitäten, bei denen der Unfall auftrat (z. B. als Fußballspieler, Trainer oder Wettkampfsportler)?*

Ja

Nein

Name, Anschrift und Ansprechpartner des Vereins

Unfall beteiligt*

Name und Anschrift

Art der Beteiligung*

Bei häuslichem Unfall

Genaue Unfallstelle*

Sind Sie selbst Haus- und Grundstückseigentümer?*

ja

nein

Name und Anschrift des Eigentümers*

Bei Unfall durch Tiere

Art des Tieres*

Wer ist der Tierhalter?

Name und Anschrift

Besteht eine Tierhaftpflicht-versicherung?*

nein

ja

Versicherungsgesellschaft *

Versicherungsschein-Nr*

Rechtliches

Wahrheitsgemäß beantwortet?*

Ich versichere, dass ich die Fragen wahrheitsgemäß beantwortet habe.

Hiermit entbinde ich die Krankenkasse sowie Ärzte der gesetzlichen Schweigepflicht, soweit Auskünfte über Art und Umfang der Verletzung zur Geltendmachung von Ersatzansprüchen erforderlich sind.*

stimme ich zu

stimme ich nicht zu

Dieses Formular wurde Digital ausgefüllt und ist ohne Unterschrift gültig.

Unfall-
fragebogen

Personendaten

Angaben zum Unfall

Wer hat den Schaden nach Ihrer Ansicht verschuldet oder verursacht?

Angaben zur Behandlung

Angaben zur ärztlichen Behandlung

Zusatzfragen

Bei Arbeitsunfall – Wegeunfall – Schulunfall – Kindergartenunfall - Kinderhortunfall
Wo ereignete sich der Unfall?

Bei Verkehrsunfall

zum Unfallbeteiligten

Bei Unfall durch öffentliche Verkehrsmittel

Unfall bei oder im Zusammenhang mit einer Pflegetätigkeit im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes

Bei Unfall durch Eis- oder Schneeglätte

Bei Sportunfall

Bei häuslichem Unfall

Bei Unfall durch Tiere

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