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Fragebogen zur Zahlung der Beiträge zur sozialen Sicherung für nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen
A Angaben zur pflegebedürftigen Person:
Vorname
*
Nachname
*
Versichertennummer
*
10-stellig: 1 Buchstabe 9 Zahlen (ohne Leerzeichen)
Weiter
B Angaben zur pflegenden Person (Pflegeperson)
1. Angaben zur Person
Vorname
*
Nachname
*
Geburtsdatum
*
Straße, Hausnummer
*
Postleitzahl und Ort
*
Rentenversicherungsnummer
1)
Die Rentenversicherungsnummer finden Sie in Ihrem Sozialversicherungsausweis oder einer Mitteilung Ihres Rentenversicherungsträgers (z. B. einer Rentenauskunft oder einem Rentenbescheid). Wurde noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben, wird dies gegebenenfalls anhand Ihrer Angaben aus Ziffer 1 vom Rentenversicherungsträger veranlasst.
Wenn keine deutsche Rentenversicherungsnummer bekannt ist:
Geburtsname, ggf. frühere Namen
Geschlecht
männlich
weiblich
Geburtsland und Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Telefonnummer (freiwillige Angabe)
zurück
Weiter
B Angaben zur pflegenden Person (Pflegeperson)
2. Angaben zur Pflege
2.1 Seit wann und in welchem Umfang führen Sie die Pflege durch?
seit dem
*
in der Woche insgesamt
*
Angaben in Stunden
verteilt auf folgende Tage
*
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
in folgendem Rhythmus
*
jede Woche.
alle X Wochen
alle X Monate
alle Anzahl Wochen/Monate
*
2.2 Wird die Pflege nur vorübergehend (nicht mehr als zwei Monate bzw. 60 Tage im Jahr), als Aushilfe / Vertretung ausgeübt?
2)
*
Wird die Pflegetätigkeit nur deshalb ausgeübt, weil die eigentliche Pflegeperson an der Pflege gehindert ist (z. B. wegen Erholungsurlaub, Krankheit oder anderen Gründen) oder steht bereits fest, dass die Pflegetätigkeit nur von vorübergehender Dauer (nicht mehr als zwei Monate oder 60 Tage im Jahr – nicht Kalenderjahr) ist, tritt keine Versicherungspflicht in der Renten- und Arbeitslosenversicherung ein.
Nein
Ja
Ja vom
bis
(weiter bei Abschnitt C)
2.3 Sind außer Ihnen noch andere Pflegepersonen für die pflegebedürftige Person tätig? 3)
*
Nein
Ja
Vorname Pflegeperson
Nachname Pflegeperson
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl und Ort)
(Bitte geben Sie weitere Pflegepersonen mit ihrer Anschrift auf einem gesonderten Blatt an.)
2.4 Wo wird die Pflege durchgeführt?
*
im Haushalt der pflegebedürftigen Person / in meinem Haushalt / im gemeinsamen Haushalt
sonstiger Pflegeort
Pflegeort
*
2.5 In welcher Beziehung stehen Sie zur pflegebedürftigen Person?
*
Familienangehöriger/Verwandter
sonstige Person
2.6 Werden Sie von der pflegebedürftigen Person eine Geldleistung erhalten?
*
Nein
Ja
in Höhe von
*
Angaben in Euro
2.7 Üben Sie diese Pflegetätigkeit im Rahmen Ihrer Berufstätigkeit aus (selbständige Pflegefachkraft oder Anstellung bei einer ambulanten Pflegeeinrichtung) oder sind Sie in Ihrer Eigenschaft als Ju-gend- oder Bundesfreiwilligendienstleistender oder für ein Unternehmen der freien Wohlfahrtspflege tätig?
4)
*
Üben Sie die hier geltend gemachte Pflege neben einer Berufstätigkeit als Pflegefachkraft aus, so kann auch für die nicht erwerbsmäßig ausgeübte Pflege Rentenversicherungspflicht eintreten.
Nein
Ja
Tätigkeit als
*
Berufsbezeichnung
2.8 Werden von Ihnen noch weitere Personen gepflegt?
5)
*
Nein
Ja
Seit wann und in welchem Umfang führen Sie die Pflege durch?
seit dem
*
in der Woche insgesamt
*
verteilt auf folgende Tage
*
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
in folgendem Rhythmus
*
jede Woche.
alle X Wochen
alle X Monate
alle Anzahl Wochen/Monate
*
Angaben zur weiteren pflegebedürftigen Person
Vorname
*
Nachname
*
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl und Ort)
*
Pflegekasse/Versicherungsunternehmen/Versichertennummer/Anschrift
*
zurück
Weiter
B Angaben zur pflegenden Person (Pflegeperson)
3. Angaben zur Rentenversicherung
3.1 Üben Sie neben der Pflegetätigkeit eine oder mehrere Erwerbstätigkeiten aus?
6)
*
Auch wenn Sie neben Ihrer Pflegetätigkeit noch andere Erwerbstätigkeiten (abhängige Beschäftigungen oder selbständige Tätigkeiten) ausüben, können Beiträge durch die Pflegekasse entrichtet werden. Dies gilt allerdings nur, wenn Sie neben der Pflegetätigkeit regelmäßig insgesamt nicht mehr als 30 Stunden in der Woche beschäftigt oder selbständig tätig sind. Bei der Feststellung der wöchentlichen Stundenzahl ist auch die für die Ausübung der Erwerbstätigkeit notwendige Vor- und Nacharbeit zu berücksichtigen. Dies dürfte insbesondere bei Tätigkeiten künstlerischer oder geistiger Art sowie bei Lehrern vorkommen.
Nein
Ja
seit
*
An insgesamt X Stunden wöchentlich
*
Beschäftigungsverhältnis
*
abhängig beschäftigt
selbständig tätig
Art der beruflichen Tätigkeit:
3.2 Sind Sie Pflichtmitglied in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung?
7)
*
Falls Sie wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung von der gesetzlichen Rentenversicherung befreit sind, können Sie beantragen, dass die Beiträge zur sozialen Sicherung für die Dauer der Pflegetätigkeit an das berufsständische Versorgungswerk gezahlt werden. Dasselbe gilt für selbständig Tätige, die als Mitglieder berufsständischer Versorgungseinrichtungen die Voraussetzungen für eine Befreiung von der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen würden, wenn sie versicherungspflichtig wären. Wenn Sie im Fragebogen die Frage mit „Ja“ beantwortet haben, gehen wir davon aus, dass Sie die Beitragszahlung zur berufsständischen Versorgungseinrichtung beantragen; ansonsten bitten wir, dieser Zahlung zu widersprechen.
Nein
Ja
Name und Anschrift des Versorgungswerks, Mitgliedsnummer
*
3.3 Beziehen Sie eine Rente wegen Alters oder eine vergleichbare Versorgung (z. B. eine Pension) nach Erreichen einer Altersgrenze?
8)
*
Nein
Ja
Ja, seit
*
aus dem
*
Inland
Ausland
Art der Rente oder vergleichbares
*
eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung
eine vergleichbare Versorgung aus einem anderen Alterssicherungssystem (z. B. eine Pension oder berufsständische Versorgung).
als
*
Teilrente
Vollrente
Bitte fügen Sie den Rentenbescheid bei.
Bitte fügen Sie einen entsprechenden Nachweis bei.
Haben Sie eine solche Rente oder eine vergleichbare Versorgung beantragt?
*
Nein
Ja
Ja, beantragt zum
*
Bitte senden Sie uns nach der Bewilligung einen entsprechenden Nachweis.
zurück
Weiter
B Angaben zur pflegenden Person (Pflegeperson)
4. Angaben zur Arbeitslosenversicherung
4.1 Waren Sie unmittelbar vor Beginn der Pflegetätigkeit arbeitslosenversicherungspflichtig?
*
Nein
Ja
(Bitte fügen Sie einen entsprechenden Nachweis bei.)
Ja,
*
Neben der Pflegetätigkeit kann bereits aus anderen Gründen Arbeitslosenversicherungspflicht bestehen, z. B. aufgrund einer Beschäftigung, des Bezugs von Kranken-, Verletzten-, Übergangs- oder Mutterschaftsgeld.
arbeitslosenversicherungspflichtig beschäftigt.
anderweitig pflichtversichert in der Arbeitslosenversicherung.
9)
auf Antrag pflichtversichert in der Arbeitslosenversicherung.
Arbeitgeber
*
bis zum
*
als
*
ab/seit
*
Name der Agentur für Arbeit, Kundennummer
*
bis zum
*
4.2 Hatten Sie unmittelbar vor Beginn der Pflegetätigkeit einen Anspruch auf eine Entgeltersatzleistung nach dem SGB III?
10)
*
Eine Entgeltersatzleistung nach dem SGB III ist das Arbeitslosen- und Übergangsgeld. Bei anderen Entgeltersatzleistungen (z. B. Kurzarbeitergeld oder Insolvenzgeld) besteht das versicherungspflichtige Beschäftigungsverhältnis fort. Nicht zu berücksichtigen sind Leistungen nach dem SGB II wie Arbeitslosengeld II.
Nein
Ja
bis zum
*
(Bitte fügen Sie einen entsprechenden Nachweis bei.)
4.3 Besteht für Sie für die Zeit der Pflegetätigkeit ein anderes Versicherungspflichtverhältnis in der Arbeitslosenversicherung?
9)
*
Neben der Pflegetätigkeit kann bereits aus anderen Gründen Arbeitslosenversicherungspflicht bestehen, z. B. aufgrund einer Beschäftigung, des Bezugs von Kranken-, Verletzten-, Übergangs- oder Mutterschaftsgeld.
Nein
Ja
Art des Versicherungsverhältnisses
*
(Bitte fügen Sie einen entsprechenden Nachweis bei.)
4.4 Erziehen Sie für die Zeit der Pflegetätigkeit ein Kind (leibliches Kind, Adoptiv-, Pflege- oder Stiefkind), welches das dritte Lebensjahr noch nicht vollendet hat?
*
Nein
Ja
(Bitte fügen Sie einen entsprechenden Nachweis bei.)
4.5 Haben Sie während der Zeit der Pflegetätigkeit einen Anspruch auf eine Entgeltersatzleistung nach dem SGB III?
10)
*
Nein
Ja
(Bitte fügen Sie einen entsprechenden Nachweis bei.)
4.6 Wurde für Sie vom Rentenversicherungsträger eine volle Erwerbsminderung auf Dauer festgestellt?
*
Nein
Ja
seit
*
(Bitte fügen Sie einen entsprechenden Nachweis bei.)
4.7 Wurde Ihnen eine dem Anspruch auf Rente wegen voller Erwerbsminderung der gesetzlichen Rentenversicherung vergleichbare Leistung eines ausländischen Versicherungsträgers zuerkannt?
*
Nein
Ja
seit
*
(Bitte fügen Sie einen entsprechenden Nachweis bei.)
zurück
Weiter
Anlagen, Datenschutzhinweis und Erklärung
Anlagen und Nachweise
Nachweise
Geben Sie weitere Pflegepersonen an
Geben Sie Ihren Rentenbescheid an.
Bitte fügen Sie einen entsprechenden Nachweis für eine vergleichbare Versorgung aus einem anderen Alterssicherungssystem an.
Bitte fügen Sie einen entsprechenden Nachweis für Entgeltersatzleistung nach dem SGB III an.
Bitte fügen Sie einen entsprechenden Nachweis für volle Erwerbsminderung auf Dauer an.
Bitte fügen Sie einen entsprechenden Nachweis für Rente wegen voller Erwerbsminderung der gesetzlichen Rentenversicherung vergleichbare Leistung eines ausländischen Versicherungsträgers an.
C Datenschutzhinweis
Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) benötigen wir, zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 94 SGB XI und zum Zweck der Bearbeitung Ihres Antrags. Weitere Informationen über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch uns und Ihre Rechte nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung erhalten Sie über unsere Homepage www.bkk-sbh.de\Datenschutz
D Erklärung
Ich bestätige, dass sämtliche Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich werde Ihnen unverzüglich Mitteilung geben, wenn ich die o. a. Pflege beende, unterbreche oder wenn sonstige Veränderungen in den Verhältnissen eintreten (z. B. zeitliche Dauer der Pflege, Bezug einer Rente wegen Alters, Aufnahme einer Erwerbstätigkeit, Versorgung nach Erreichen einer Altersgrenze).
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