Voraussetzungen für Leistungen

Das Pflegestärkungsgesetz II

Seit Januar 2017 sind Menschen mit körperlicher Pflegebedürftigkeit und solche mit eingeschränkter Alltagskompetenz (z. B. Demenz) gleichgestellt. Fünf Pflegegrade statt drei Pflegestufen bilden mit den entsprechenden Leistungen die Pflegebedürftigkeit noch individueller ab.

Wer bis zum Jahresende 2016 bereits Leistungen bezogen hat, kam jeweils in den nächsthöheren Pflegegrad. Beispiel: von Stufe I in Pflegegrad 2. Versicherte mit eingeschränkter Alltagskompetenz rücken sogar zwei Stufen vor: z. B. von Stufe I in Pflegegrad 3. Es waren weder erneute Anträge noch Begutachtungen erforderlich.

Durch einen Besitzstandsschutz werden eventuell niedrigere Leistungen ab 1. Januar 2017 vermieden.

Der Pflegegrad 1 kommt für neu eingestufte Personen in Betracht.

Voraussetzungen für Leistungen

Bitte Antrag stellen

Wenn Sie noch keine Leistungen beziehen, dann stellen Sie bitte rechtzeitig einen Antrag; eine ärztliche Bescheinigung ist dazu nicht erforderlich. Die Leistungen beginnen, wenn alle Voraussetzungen vorliegen; werden sie später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit beantragt, leistet unsere Pflegekasse ab Beginn des Monats der Antragstellung. Wenn Sie rechtzeitig tätig werden, können Nachteile vermieden werden.

Unverzüglich nach Eingang Ihres Antrags informieren wir Sie über Ihren Anspruch auf unentgeltliche Pflegeberatung (ggf. den nächstgelegenen Pflegestützpunkt) sowie über eine Vergleichsliste über Leistungen und Vergütungen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen (einschl. Betreuungs-/Entlastungsangebote). Unter Angabe einer Kontaktperson wird ein Beratungstermin innerhalb von zwei Wochen angeboten; auf Wunsch des Versicherten findet er in seiner häuslichen Umgebung statt.

Es besteht ein Anspruch auf Übermittlung des Gutachtens über die Pflegebedürftigkeit und ggf. einer Präventions- bzw. Rehabilitationsempfehlung. Sind Leistungen zur medizinischen Rehabilitation angezeigt, werden sie unverzüglich eingeleitet.

Vorversicherungszeit

Die Vorversicherungszeit beträgt grundsätzlich zwei Jahre innerhalb von zehn Jahren vor der Antragstellung. Es gilt sowohl die eigene Versicherung als auch die Familienversicherung, für Kinder liegt sie vor, wenn ein Elternteil sie erfüllt.

Zeiten, die bis zum Beginn der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung ununterbrochen in der privaten Pflegeversicherung zurückgelegt worden sind, werden angerechnet. Hat der Versicherte die zum Zeitpunkt der Antragstellung erforderliche Vorversicherungszeit nicht erfüllt, beginnen die Leistungen, sobald die Vorversicherungszeit erfüllt wird. Die Pflegekasse berät, wann ggf. ein neuer Antrag gestellt werden kann.

Aufenthalt im Ausland?

Der Anspruch auf Leistungen ruht grundsätzlich, solange sich Versicherte im Ausland aufhalten. Bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt, zum Beispiel durch Urlaub, werden folgende Leistungen bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr fortgezahlt: das Pflegegeld oder, bei Begleitung durch eine professionelle Pflegekraft, auch die Pflegesachleistung (einschl. Kombinationsleistung). Bei einer mitreisenden Ersatzpflegekraft gilt dies auch für Verhinderungspflege.

Bei (gewöhnlichem) Aufenthalt/Wohnort in einem Mitgliedsstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Europäischen Wirtschaftsraums (Island, Liechtenstein und Norwegen) oder in der Schweiz besteht Anspruch auf Pflegegeld auch über sechs Wochen hinaus, eine Versicherung in der deutschen Pflegeversicherung vorausgesetzt; dies gilt entsprechend für das Pflegeunterstützungsgeld. Pflegesachleistungen sind möglich, wenn sie nach dem Recht des Aufenthaltsstaates vorgesehen sind (ggf. Anrechnung auf das Pflegegeld).

Andere Leistungsträger

Die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung ruhen in Höhe anderer Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit (ausgenommen die Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung und zur Arbeitsförderung). Beispiele: Bezieher einer Pflegezulage nach dem Bundesversorgungsgesetz, von Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung (z. B. Haus- oder Anstaltspflege, Pflegegeld) oder einer Unfallversorgung nach öffentlichem Dienstrecht sowie Leistungen aus dem Ausland.

Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit oder Pflege Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, erhalten die jeweils zustehenden Leistungen zur Hälfte; dies gilt für die Beiträge entsprechend.

Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen zwar den Fürsorgeleistungen (z. B. Sozialgesetzbuch XII) vor, weitergehende Ansprüche bleiben jedoch bestehen.

Pflegebedürftigkeit und Pflegegrade?

Pflegebedürftig sind Personen mit gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen. Maßgebend sind folgende Bereiche:

  • Mobilität (z. B. Positionswechsel im Bett, Umsetzen, Fortbewegen, Treppensteigen)
  • kognitive/kommunikative Fähigkeiten (z. B. Erkennen von Personen, Orientierung, Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen, Verstehen von Sachverhalten und Aufforderungen)
  • Verhaltensweisen (z. B. Verhaltensauffälligkeiten, Abwehr, Antriebslosigkeit)
  • Selbstversorgung (z. B. Körperpflege, Ankleiden, Ernährung, Benutzen einer Toilette)
  • Krankheiten/Therapien (z. B. Injektionen, Medikamente, Wundversorgung, Arztbesuche)
  • Alltagsleben (z. B. Gestaltung des Tagesablaufs, Kontakte, sich beschäftigen)

Maßgebend sind nicht mehr Pflegeminuten! Entscheidend ist die gutachterliche Einschätzung der Fähigkeiten, also der Grad der Selbstständigkeit, das heißt, wie jemand den Alltag meistern kann. Beispiele: Für das Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs oder die Gestaltung des Tagesablaufs oder das Waschen des Oberkörpers oder für das Essen werden die Kriterien „selbstständig (0), überwiegend selbstständig (1), überwiegend unselbstständig (2), unselbstständig (3)“ mit Punkten (in Klammern) bewertet. Gewichtet über alle sechs Bereiche ergeben sie schließlich den individuellen Pflegegrad.

Außerdem wird festgestellt, ob schwerste Beeinträchtigungen vorliegen, die einen außergewöhnlich hohen Hilfebedarf erfordern.

Die Pflegekasse beauftragt den (unabhängigen) Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder einen anderen unabhängigen Gutachter mit der Prüfung, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt, welcher Pflegegrad zutrifft sowie des Umfangs der Pflegetätigkeit der jeweiligen Pflegeperson. Dabei werden auch Beeinträchtigungen von außerhäuslichen Aktivitäten und Haushaltsführung festgestellt; außerdem ob Leistungen zur Prävention/Rehabilitation sowie (Pflege-)Hilfsmittel erforderlich sind.

Fünf Pflegegrade

Beeinträchtigungen Pflegegrad
gering 1
erheblich 2
schwere 3
schwerste 4
schwerste (besondere Anforderungen) 5

Die Untersuchung erfolgt in der Regel im Wohnbereich des Versicherten. Bei einem Aufenthalt im Krankenhaus erfolgt die Begutachtung zur Sicherstellung der Weiterversorgung oder im Zusammenhang mit der (Familien-)Pflegezeit innerhalb einer Woche (befindet sich der Versicherte in häuslicher Umgebung gilt eine 2-Wochen-Frist).

Der Antragsteller erhält das Gutachten von der Pflegekasse; es ist wesentliche Grundlage für eine umfassende Beratung (einschl. Versorgungsplan).